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Nome |
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| E-Mail: |
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| Data
de Nascimento: |
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| Sexo: |
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| Naturalidade: |
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| Cidade: |
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| Nacionalidade: |
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| Nº
de Irmãos: |
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1.
- Quando foi notado o problema:
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2.
- Faça uma lista dos diagnósticos
anteriores:
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3.
- Queixa principal:
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4.
- Criança freqüenta ou já freqüentou a
escola:
(sim ou não)
5. - Como é seu estado de saúde? |
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| 6.
- Tem convulsões? |
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| 7.
- Toma remédios controlados? |
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| 8.
- Tem controle de urina e fezes? |
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Responda
de acordo com sua observação o seguinte:
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Competência
Visual:
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| a)
Sua criança enxerga? |
SimNão |
| b)
Reconhece visualmente os pais? |
SimNão |
| c
) Demonstra reconhecimento visual (objetos)? |
SimNão |
| d
) Reconhece figuras ou letras? |
SimNão |
Competência
Auditiva: |
| a)
Sua criança tem reações aos sons? |
SimNão |
| b)
Demonstra discriminação sonora? |
SimNão |
| c)
Reconhece os pais pela voz? |
SimNão |
| d)
A criança compreende o vocabulário do seu
meio-ambiente? |
SimNão |
Competência
Tátil: |
| a)
Sua criança tem reação de dor? |
SimNão |
| b)
Tem reação a carinho? |
SimNão |
| c)
Tem reação a cócegas? |
SimNão |
| d)
Tem reação a pentear cabelo? |
SimNão |
| e)
Há diferenças de reações no corpo? |
SimNão |
Mobilidade: |
| a)
Sua criança arrasta? |
SimNão |
| b)
Engatinha? |
SimNão |
| c)
Anda? |
SimNão |
| d)
Corre? |
SimNão |
Linguagem
|
| a)
Usa o choro como meio de expressão? |
SimNão |
| b)
Fala palavras? |
SimNão |
| c)
Tem linguagem como expressão? Quero
água :
Me dá :
Não quero, etc... :
|
SimNãoSimNão
SimNão
|
| d)
Forma frases? |
SimNão |
| e)
Tem vocabulário completo? |
SimNão |
Habilidade Manual:
|
| a)
Abre e fecha as mãos? |
SimNão |
| b)
Pega objetos e consegue mantê-los? |
SimNão |
| c)
Alimenta-se independentemente? |
SimNão |
| d)
Escreve? |
SimNão |
9. - Algum dos
pais já leu os seguintes livros
recomendados?
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| "O
Que Fazer Pela Criança de Cérebro
Lesado" |
SimNão |
| "O
Mongolismo" |
SimNão |
| "Como
Ensinar Seu Bebê a Ler" |
SimNão |
| "Como
Aumentar a Inteligência de Seu Bebê" |
SimNão |
| 10.
- Já fez em alguma época nossa
programação? |
SimNão |
| 11.
- Conhece alguma família que já fez nossa
programação ? |
SimNão |
| 12.
- Fala Português? |
SimNão |
| 13.
Qual seu idioma nativo - ? |
|
14.- De acordo
com a página 2 (carta explicativa para a
1ª. Consulta) envie para nós um relatório
de sua criança, contando a seu modo, tudo
que achar importante e envie fotos. Exemplo:
Período de Gestação; Parto (pré e pós);
Desenvolvimento, principalmente no 1º. ano
de vida, com os seguintes pontos: quando
começou o desenvolvimento da :
visão/audição/sensação corporal(tato).
Quando começou a arrastar/engatinhar/andar.
Quando começou a fazer uso das mãos;
vacinação; programas já executados;
históricos de diagnósticos; relacionamentos
da família com o paciente; queixa principal
em relação ao seu desenvolvimento; e quadro
que se encontra.
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| Pai: |
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| Endereço
comercial: |
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| Telefone: |
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| Ocupação: |
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| Cidade/
Estado e CEP: |
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| Mãe: |
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| Endereço
Comercial: |
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| Telefone: |
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| Ocupação: |
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| Cidade/Estado
e CEP: |
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| Endereço
Residencial: |
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| Bairro/Cidade
e Estado: |
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| CEP: |
|
| Telefone
Residencial: |
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Obs.
Será necessário que sua criança permaneça
conosco durante os dias de palestra? |
SimNão |
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Institutos Véras